TINJAUAN
KASUS ASUHAN KEBIDANAN
pada
An
“A” UMUR I BULAN dengan IMUNISASI BCG
A.
PENGKAJIAN
Tanggal : 21 Januari 2014
Jam : 10.00 WIB
Pengkaji : Bidan Dewia Amd,Keb
Tempat :RB WISMARINI
I.
DATA
SUBYEKTIF
1.1 Biodata
a. Biodata Anak
Nama : An A
Jenis Kelamin :Laki-laki
Tanggal Lahir : 21 Desember 2013/
22.15 WIB
Usia :1 bulan
Anak ke :1
b. Biodata orang tua
Ibu Ayah
Nama : Ny.D Nama :Tn.B
Umur : 25 th Umur :28 th
Agama : Islam Agama :Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan :SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Swasta
Alamat : Ronowijayan Alamat :
Ronowijayan
1.2 Alasan Datang
Ibu ingin mengimunisasi
anaknya.
1.3 Keluhan Utama
tidak ada keluhan.
1.4 Riwayat Antenatal, Natal, Neonatal
a)
Riwayat Antenatal
Keluhan selama hamil : TM
I : mual muntah, anoreksia
TM II : tidak ada
keluhan
TM III : pegel-pegel,
sering BAK
Terapi/HE :
TM I :Tablet Fe dan TT1, Mengganjurkan
ibu untuk memenuhi kebutuhan
makan dengan porsi kecil tapi sering.
TM
II : TT 2, Tablet Fe, nutrisi dan
personal hygiene.
TM III : pola istirahat, posisi tidur, gizi,
perawatan diri dan bayi
ANC :10
x di Bidan
TT : 1 x pada usia
5 bulan
b)
Riwayat Natal
UK : 39 Minggu
Jenis peersalinan : spontan
Penolong : Bidan D
Tempat :
RB WISMARINI
Penyulit : tidak ada
Obat yang di konsumsi :
c)
Riwayat Natal
Kondisi bayi-ketuban : baik, bergerak
aktif dan menangis kuat, jernih
Berat lahir : 3500 gr
TB lahir :
49 cm
1.5 Riwayat Kesehatan
Ø Riwayat Penyakit Dahulu :
Penyakit yang Pernah diderita :
-
Pernah MRS :
Belum Pernah MRS
Alergi :
tidak ada Riwayat Alergi
Imunisasi :
Hepatitis :Diberikan 1 kali pada
usia1
hari dan tidak ada reaksi yang menyertai.
Ø Riwayat Penyakit Sekarang : -
Perjalan Penyakit :
-
Terapi yang Pernah didapat :
-
Ø Riwayat Penyakit Keluarga :
Penyakit Menurun :
tidak ada yang Menderita penyakit menurun
seperti
jantung, asma, DM.
Penyakit Menular : tidak
ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, HIV dsb.
1.6 Riwayat Gizi dan Eliminasi
Pemberian ASI : ASI
diberikan sejak bayi baru lahir hingga sekarang.
Pemberian MP ASI : MP ASI
belum di berikan karena anak baru berumur 1
bulan, dan masih diberikan ASI eksklusif.
Makanan sehari-hari : ASI eksklusif
BAK :
5-6 kali / hari
BAB :
2-3 kali / hari
1.7 Riwayat Tumbuh Kembang : An.A Tangan dan kaki
bergerak aktif, kepala menoleh
ke samping kanan dan kiri, bereaksi terhadap bunyi kencang, menatap wajah
ibu / pengasuh.
1.8 Riwayat Psikososial dan Budaya:
Pengasuh :
Ibu dan keluarga
Hubungan
dengan keluarga : hubungan
kehidupan keluarga harmonis.
Hubungan
dengan lingkungan sekitar : hubungan
dengan lungkungan baik.
II.
DATA
OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
Keadaanumum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
TD :
Nadi : 100 x/m
Suhu : 36,6oC
RR : 40 x/m
Antropometri
BB : 3300 gr
PB : 50 cm
LK :
b. Pemeriksaan fisik
Kepala : Kulit
kepala bersih, rambut hitam menyebar merata, UUK belum menutup dan UUB juga
belum menutup, tidak ada benjolan abnormal / ada caput susadeneum maupun cephal
hematum
Wajah : Tidak
pucat, tidak oedema
Mata : Simetris,
konjungtiva merah muda, sclera putih
Hidung : Simetris,
bersih, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung.
Telinga : Simetris,
bersih, tidak ada serumen
Mulut : tidak
sianosis, tidak stomatis, tidak ada
labioshcisis maupun labiopalatoshcisis, lidah bersih.
Leher : Tidak ada Tidak ada bendungan vena jugularis,
tidak ada pembengkakan kelenjar lymfe,
pembesaran kelenjar tyroid.
Dada : Bentuk
simetris, tidak ada retraksi dada , tidak ada benjolan abnormal, putting susu
menonjol, Tidak terdengar ronchi maupun wheezing
Abdomen : Perut
tidak buncit, Tidak teraba benjolan abnormal, Terdengar bising usus 10 x/menit,
Saat perkusi Tidak kembung
Genetalia : bersih,
tidak oedema, kemerahan, dan testis sudah turun pada scrotum, penis berlubang,
anus tidak atresia ani.
Ekstremitas
Atas : simetris,
Pergerakan aktif, tidak pucat, tidak odema
Bawah : simetris,
bersih aktif, tidak pucat, tidak oedema
c. Reflek
Reflek Rooting : +
ReflekSucling : +
Reflek
Swallowing : +
Reflek Moro : +
ReflekMenggenggam : +
III
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak
dilakukan
IV PEMERIKSAAN
TUMBUH KEMBANG
Ø Motorik
kasar : Tangan dan kaki bergerak aktif
Ø Motorik
halus : kepala menoleh ke samping kanan dan kiri
Ø Bahasa : bereaksi terhadap bunyi kencang
Ø Personal
soaial : menatap wajah ibu / pengasuh
V ANALYSIS
Dx : An “A” umur I bulan dengan
imunisasi BCG
Masalah : -
V PENATALAKSANAAN
Tgl
|
jam
|
Implementasi,
evaluasi
|
paraf
|
||||||||||||||||||
21 Januari 2014
|
10.00 WIB
|
1. Memberitahukan
hasil pemeriksaan, ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
2. mengatur posisi bayi dengan ditidurkan /digendong
minta pada keluarga untuk membantu memegangi bayinya, ibu dan keluarga
mengerti dan melakukan perintah bidan.
3. Melakukan
pemberian imunisasi BCG pada bayi, ibu mengetahui dan bersedia bila anaknya
di imunisasi.
4. memberitahu ibu dan keluarga bahwa pada bekas
penyuntikan akan timbul benjolan dan mungkin nantinya akan bernanah, hal ini
wajar dan tidak perlu di beri apa-apa serta ibu tidak perlu melakukan pengurutan, ibu dan keluarga mengerti penjelasan bidan.
5. memberitahu
ibu dan keluarga jadwal imunisasi selanjutnya yaitu:
, Ibu dan keluarga mengerti tentang jadual
imunisasi yang di jelaskan Bidan dan akan melakukan kunjungan ulang untuk
imunisasi selanjutnya.
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar